Für CED-Patienten mit moderaten bis schweren Krankheitsverläufen stehen zur Induktions- bzw. Erhaltungstherapie mehrere Optionen zur Verfügung, angefangen von Steroiden über Thiopurin, Methotrexat, diversen Antikörpergruppen bis hin zum JAKInhibitor Tofacitinib und dem S1P-Rezeptormodulator Ozanimod.

Die herkömmliche Stufentherapie ist allerdings mit Herausforderungen verbunden: Beispielsweise gibt es bislang keine besonders guten prädiktiven therapeutischen Biomarker, und neue Wirkstoffe wie Vedolizumab und Ustekinumab werden häufig ohne Berücksichtigung bestehender Therapien eingesetzt. Zudem sind bisherige Behandlungsstrategien oft symptombasiert und es gibt in der realen Praxis im Gegensatz zu klinischen Studien häufiger primäre Non-Responder.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie Therapiestrategien künftig verbessert werden können. Generell sollten Überlegungen für eine Kombinationstherapie Wirkmechanismen, Synergieeffekte und den zeitlichen Therapieablauf berücksichtigen. Um ein Wirksamkeitsplateau zu überwinden, ist es sinnvoll, Therapiekombinationen mit minimaler Kaskaden- und Wechselwirkung zu wählen. Dies kann durch unabhängige oder komplementäre Wirkmechanismen erreicht werden, z. B. TNF-α-Inhibitor + Thiopurin bzw. Antiinflammativa + Mikrobiom-basierte Therapien.

Bei der Planung neuartiger Therapiestrategien ist es empfehlenswert, in Wirkmechanismen zu denken. Eine Option könnte es sein, für die Induktionstherapie eine Zytokininhibition mit TNF-α-Inhibitoren, IL23 oder JAK-Inhibitoren einzusetzen, für die Erhaltungstherapie dagegen zelluläre Inhibitoren (z. B. anti-Integrin, S1P-Rezeptormodulator, Thiopurin). Denkbar ist auch eine Mikrobiom-Vorbehandlung mittels fäkalem Mikrobiota-Transfer, gefolgt von Präbiotika in der Erhaltungstherapie. Eine Resektion als Induktionstherapie ist ebenfalls möglich. Zum Calcineurin-Bridging als Induktionstherapie mit anschließender Vedolizumab-Erhaltungstherapie gibt es bereits mehrere retrospektive und prospektive Studien.

Spannend sind auch neue Daten, nach denen die Funktion des Mikrobioms das Ansprechen auf eine anti-Integrin-Therapie beeinflusst.

Fazit für die Praxis

Kombinationsstrategien können die Zukunft bei der Behandlung von CED sein. Sie müssen jedoch zielgenau eingesetzt werden und Wirkmechanismen, Sequenzierungs- und Deeskalationsoptionen berücksichtigen.

Quelle:

Vortrag David Rubin, USA: “Combining therapies: Pros and cons” am 08.07.2021.